SGB-V   (16) 257-274
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A-2Beitragszuschüsse257-258

_257   SGB-V (F)
Beitragszuschüsse für Beschäftigte

(1) 1Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Beschäftigte, die nur wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei sind, erhalten von ihrem Arbeitgeber als Beitragszuschuß die Hälfte des Beitrags, der bei Anwendung des um 0,9 Beitrags satzpunkte verminderten allgemeinen Beitragssatzes der gesetzlichen Krankenversicherung zu zahlen wäre (15).
2Bestehen innerhalb desselben Zeitraums mehrere Beschäftigungsverhältnisse, sind die beteiligten Arbeitgeber anteilig nach dem Verhältnis der Höhe der jeweiligen Arbeitsentgelte zur Zahlung des Beitragszuschusses verpflichtet.
3Für Beschäftigte, die Kurzarbeitergeld (3) nach dem Dritten Buch beziehen, ist zusätzlich zu dem Zuschuß nach Satz 1 die Hälfte des Betrages zu zahlen, den der Arbeitgeber bei Versicherungspflicht des Beschäftigten bei der Krankenkasse, bei der die Mitgliedschaft besteht, nach 249 Abs.2 Nr.3 (f) als Beitrag zu tragen hätte.

(2) 1Beschäftigte, die nur wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze oder auf Grund von 6 Abs.3a versicherungsfrei oder die von der Versicherungspflicht befreit und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind und für sich und ihre Angehörigen, die bei Versicherungspflicht des Beschäftigten nach 10 versichert wären, Vertragsleistungen beanspruchen können, die der Art nach den Leistungen dieses Buches entsprechen, erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Beitragszuschuß.
2Der Zuschuß beträgt die Hälfte des Betrages, der bei Anwendung des um 0,9 Beitragssatzpunkte verminderten allgemeinen Beitragssatzes (6) und der nach 226 Abs.1 Satz 1 Nr.1 und 232a Abs.2 bei Versicherungspflicht zugrunde zu legenden beitragspflichtigen Einnahmen als Beitrag ergibt, höchstens jedoch die Hälfte des Betrages, den der Beschäftigte für seine Krankenversicherung zu zahlen hat.
3Für Personen, die bei Mitgliedschaft in einer Krankenkasse keinen Anspruch auf Krankengeld hätten, findet der Beitragssatz nach 243 Anwendung (7).
4Für Beschäftigte, die Kurzarbeitergeld (4) nach dem Dritten Buch beziehen, gilt Absatz 1 Satz 3 mit der Maßgabe, daß sie höchstens den Betrag erhalten, den sie tatsächlich zu zahlen haben.
5Absatz 1 Satz 2 gilt.

(2a) (16) 1Der Zuschuss nach Absatz 2 wird ab 1.Januar 2009 für eine private Krankenversicherung nur gezahlt, wenn das Versicherungsunternehmen

  1. diese Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betreibt,

  2. einen Basistarif im Sinne des 12 Abs.1a des Versicherungsaufsichtsgesetzes anbietet,

  3. soweit es über versicherte Personen im brancheneinheitlichen Standardtarif im Sinne von 257 Abs.2a in der bis zum 31.Dezember 2008 geltenden Fassung verfügt, sich verpflichtet, die in 257 Abs.2a in der bis zum 31.Dezember 2008 geltenden Fassung in Bezug auf den Standardtarif genannten Pflichten einzuhalten,

  4. sich verpflichtet, den überwiegenden Teil der Überschüsse, die sich aus dem selbst abgeschlossenen Versicherungsgeschäft ergeben, zugunsten der Versicherten zu verwenden,

  5. vertraglich auf das ordentliche Kündigungs - recht verzichtet,

  6. die Krankenversicherung nicht zusammen mit anderen Versicherungssparten betreibt, wenn das Versicherungsunternehmen seinen Sitz im Geltungsbereich dieses Gesetzes hat.

2Der Versicherungsnehmer hat dem Arbeitgeber jeweils nach Ablauf von drei Jahren eine Bescheinigung des Versicherungsunternehmens darüber vorzulegen, dass die Aufsichtsbehörde dem Versicherungsunternehmen bestätigt hat, dass es die Versicherung, die Grundlage des Versicherungsvertrages ist, nach den in Satz 1 genannten Voraussetzungen betreibt.

(3) 1Für Bezieher von Vorruhestandsgeld nach 5 Abs.3, die als Beschäftigte bis unmittelbar vor Beginn der Vorruhestandsleistungen Anspruch auf den vollen oder anteiligen Beitragszuschuß nach Absatz 1 hatten, bleibt der Anspruch für die Dauer der Vorruhestandsleistungen gegen den zur Zahlung des Vorruhestandsgeldes Verpflichteten erhalten.
2Der Zuschuß beträgt die Hälfte des Beitrags, den der Bezieher von Vorruhestandsgeld als versicherungspflichtig Beschäftigter zu zahlen hätte, höchstens jedoch die Hälfte des Betrages, den er zu zahlen hat.
3Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(4) 1Für Bezieher von Vorruhestandsgeld nach 5 Abs.3, die als Beschäftigte bis unmittelbar vor Beginn der Vorruhestandsleistungen Anspruch auf den vollen oder anteiligen Beitragszuschuß nach Absatz 2 hatten, bleibt der Anspruch für die Dauer der Vorruhestandsleistungen gegen den zur Zahlung des Vorruhestandsgeldes Verpflichteten erhalten.
2Der Zuschuß beträgt die Hälfte des aus dem Vorruhestandsgeld bis zur Beitragsbemessungsgrenze ( 223 Abs.3) und neun Zehntel des (10) allgemeinen (18) (14) Beitragssatzes (10) der (18) (14) als Beitrag errechneten Betrages, höchstens jedoch die Hälfte des Betrages, den der Bezieher von Vorruhestandsgeld für seine Krankenversicherung zu zahlen hat.
3Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.
4Der Beitragssatz ist auf eine Stelle nach dem Komma zu runden.



_258   SGB-V (F)
Beitragszuschüsse für andere Personen

1In 5 Abs.1 Nr.6, 7 oder 8 genannte Personen, die nach 6 Abs.3a versicherungsfrei sind, sowie Bezieher von Übergangsgeld, die nach 8 Abs.1 Nr.4 von der Versicherungspflicht befreit sind, erhalten vom zuständigen Leistungsträger einen Zuschuß zu ihrem Krankenversicherungsbeitrag.
2Als Zuschuß ist der Betrag zu zahlen, der von dem Leistungsträger als Beitrag bei Krankenversicherungspflicht zu zahlen wäre, höchstens jedoch der Betrag, der an das private Krankenversicherungsunternehmen zu zahlen ist.
3 257 Abs.2a bis 2c (1) gilt entsprechend.



A-3Mittel259-264

_259   SGB-V
Mittel der Krankenkasse

Die Mittel der Krankenkasse umfassen die Betriebsmittel, die Rücklage und das Verwaltungsvermögen.



_260   SGB-V
Betriebsmittel

(1) Betriebsmittel dürfen nur verwendet werden

  1. afür die gesetzlich oder durch die Satzung vorgesehenen Aufgaben sowie für die Verwaltungskosten;
    bdie Aufgaben der Krankenkassen als Pflegekassen sind keine gesetzlichen Aufgaben im Sinne dieser Vorschrift,

  2. zur Auffüllung der Rücklage und zur Bildung von Verwaltungsvermögen.

(2) 1Die Betriebsmittel sollen im Durchschnitt des Haushaltsjahres monatlich das Eineinhalbfache des nach dem Haushaltsplan der Krankenkasse auf einen Monat entfallenden Betrages der Ausgaben für die in Absatz 1 Nr.1 genannten Zwecke nicht übersteigen.
2Bei der Feststellung der vorhandenen Betriebsmittel sind die Forderungen und Verpflichtungen der Krankenkasse zu berücksichtigen, soweit sie nicht der Rücklage oder dem Verwaltungsvermögen zuzuordnen sind.
3Durchlaufende Gelder bleiben außer Betracht.

(3) Die Betriebsmittel sind im erforderlichen Umfang bereitzuhalten und im übrigen so anzulegen, daß sie für die in Absatz 1 genannten Zwecke verfügbar sind.



_261   SGB-V (F)
Rücklage

(1) Die Krankenkasse hat zur Sicherstellung ihrer Leistungsfähigkeit eine Rücklage zu bilden.

(2) 1Die Satzung bestimmt die Höhe der Rücklage in einem Vomhundertsatz des nach dem Haushaltsplan durchschnittlich auf den Monat entfallenden Betrages der Ausgaben für die in 260 Abs.1 Nr.1 genannten Zwecke (Rücklagesoll).
2Die Rücklage muß mindestens ein Viertel und darf höchstens das Einfache des Betrages der auf den Monat entfallenden Ausgaben nach Satz 1 betragen.

(3) 1Die Krankenkasse kann Mittel aus der Rücklage den Betriebsmitteln zuführen, wenn Einnahme- und Ausgabeschwankungen innerhalb eines Haushaltsjahres nicht durch die Betriebsmittel ausgeglichen werden können.
2In diesem Fall soll die Rücklage in Anspruch genommen werden, wenn dadurch Beitragssatzerhöhungen Erhöhungen des Zusatzbeitrags nach 242 (1) während des Haushaltsjahres vermieden werden.

(4) 1Ergibt sich bei der Aufstellung des Haushaltsplans, daß die Rücklage geringer ist als das Rücklagesoll, ist bis zur Erreichung des Rücklagesolls die Auffüllung der Rücklage mit einem Betrag in Höhe von mindestens einem Viertel des Rücklagesolls im Haushaltsplan vorzusehen.
2Satz 1 gilt nicht, wenn allein wegen der Auffüllung der Rücklage eine Beitragssatzerhöhung Erhöhung des Zusatzbeitrags nach 242 (2) erforderlich würde.

(5) Übersteigt die Rücklage das Rücklagesoll, ist der übersteigende Betrag den Betriebsmitteln zuzuführen.

(6) Die Rücklage ist getrennt von den sonstigen Mitteln so anzulegen, daß sie für den nach Absatz 1 genannten Zweck verfügbar ist. Sie wird vorbehaltlich des 262 von der Krankenkasse verwaltet.



_262   SGB-V
Gesamtrücklage

(1) 1Die Satzungen der Landesverbände können bestimmen, daß die von den Verbandsmitgliedern zu bildenden Rücklagen bis zu einem Drittel des Rücklagesolls von dem Landesverband als Sondervermögen (Gesamtrücklage) verwaltet werden.
2Die Gesamtrücklage ist vorrangig vor dem von der Krankenkasse verwalteten Teil der Rücklage aufzufüllen.

(2) 1Die im Laufe eines Jahres entstehenden Kapitalerträge und die aus den Veräußerungen erwachsenden Gewinne der Gesamtrücklage werden gegen die aus Veräußerungen entstehenden Verluste ausgeglichen.
2Der Unterschied wird auf die beteiligten Krankenkassen nach der Höhe ihres Rücklageguthabens beim Landesverband im Jahresdurchschnitt umgelegt.

(3) 1Ergibt sich nach Absatz 2 ein Überschuß, wird er den Krankenkassen ausgezahlt, deren Rücklageguthaben beim Landesverband den nach Absatz 1 bestimmten Anteil erreicht hat.
2Ist dieses Rücklageguthaben noch nicht erreicht, wird der Überschuß bis zur Höhe des fehlenden Betrages nicht ausgezahlt, sondern gutgeschrieben.
3Ergibt sich nach Absatz 2 ein Fehlbetrag, wird er dem Rücklageguthaben der Krankenkassen zur Last geschrieben.

(4) 1Die Krankenkasse kann über ihr Rücklageguthaben beim Landesverband erst verfügen, wenn die von ihr selbst verwalteten Rücklagemittel verbraucht sind.
2Hat die Krankenkasse ihr Rücklageguthaben verbraucht, kann sie von dem Landesverband ein Darlehen aus der Gesamtrücklage erhalten.
3Die Satzung des Landesverbands trifft Regelungen über die Voraussetzungen der Darlehensgewährung, die Rückzahlung und die Verzinsung.

(5) Die Gesamtrücklage ist so anzulegen, daß sie für die in 261 Abs. 1 und 4 genannten Zwecke verfügbar ist.



_263   SGB-V
Verwaltungsvermögen

(1) 1Das Verwaltungsvermögen der Krankenkasse umfaßt

  1. Vermögensanlagen, die der Verwaltung der Krankenkasse sowie der Führung ihrer betrieblichen Einrichtungen (Eigenbetriebe) zu dienen bestimmt sind,

  2. die zur Anschaffung und Erneuerung dieser Vermögensteile und für künftig zu zahlende Versorgungsbezüge der Bediensteten und ihrer Hinterbliebenen bereitgehaltenen Geldmittel,

soweit sie für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich sind.
2Zum Verwaltungsvermögen gehören auch Grundstücke, die nur teilweise für Zwecke der Verwaltung der Krankenkasse oder für Eigenbetriebe erforderlich sind.

(2) Als Verwaltungsvermögen gelten auch sonstige Vermögensanlagen auf Grund rechtlicher Verpflichtung oder Ermächtigung, soweit sie nicht den Betriebsmitteln, der Rücklage oder einem Sondervermögen zuzuordnen sind.



_263a   SGB-V (F)
Rechtsträgerabwicklung (1)

Mit Wirkung vom 30.März 2005 geht das nach 27 Abs.1 des Rechtsträger-Abwicklungsgesetzes vom 6.September 1965 (BGBl.I S.1065) vom Bund treuhänderisch verwaltete Vermögen der LVA Mark Brandenburg Abteilung Krankenversicherung, der LVA Ostpreußen Abteilung Krankenversicherung, der Sudetendeutschen Angestellten Krankenkassen und der Besonderen Ortskrankenkasse für Binnenschifffahrt und verwandte Betriebe sowie der Landkrankenkasse für den Landkreis Bromberg auf den Bund über.



_264   SGB-V (F)
Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse kann für Arbeits- und Erwerbslose, die nicht gesetzlich gegen Krankheit versichert sind, für andere Hilfeempfänger sowie für die vom Bundesministerium für Gesundheit (9) bezeichneten Personenkreise die Krankenbehandlung übernehmen, sofern der Krankenkasse Ersatz der vollen Aufwendungen für den Einzelfall sowie eines angemessenen Teils ihrer Verwaltungskosten gewährleistet wird.

(2) (1) 1Die Krankenbehandlung von Empfängern von Leistungen nach dem Dritten (7) bis Neunten Kapitel des Zwölften Buches, (10) von Empfängern laufender Leistungen nach 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes und von Empfängern von Krankenhilfeleistungen nach dem Achten Buch (10), die nicht versichert sind, wird von der Krankenkasse übernommen.
2Satz 1 gilt nicht für Empfänger, die voraussichtlich nicht mindestens einen Monat ununterbrochen Hilfe zum Lebensunterhalt beziehen, für Personen, die ausschließlich Leistungen nach 11 Abs.5 Satz 3 und 33 des Zwölften Buches beziehen sowie für die in 24 des Zwölften Buches genannten Personen.

(3) 1Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Empfänger haben unverzüglich eine Krankenkasse im Bereich des für die Hilfe zuständigen Trägers der Sozialhilfe (2) oder der öffentlichen Jugendhilfe (11) zu wählen, die ihre Krankenbehandlung übernimmt.
2Leben mehrere Empfänger in häuslicher Gemeinschaft, wird das Wahlrecht vom Haushaltsvorstand für sich und für die Familienangehörigen ausgeübt, die bei Versicherungspflicht des Haushaltsvorstands nach 10 versichert wären.
3Wird das Wahlrecht nach den Sätzen 1 und 2 nicht ausgeübt, gelten 28i des Vierten Buches und 175 Abs.3 Satz 2 entsprechend.

(4) 1Für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Empfänger gelten 11 Abs.1 sowie die 61 und 62 entsprechend.
2Sie erhalten eine Krankenversichertenkarte nach 291.
3Als Versichertenstatus nach 291 Abs.2 Nr.7 gilt für Empfänger bis zur Vollendung des 65.Lebensjahres die Statusbezeichnung "Mitglied", für Empfänger nach Vollendung des 65.Lebensjahres die Statusbezeichnung "Rentner".
4Empfänger, die das 65.Lebensjahr noch nicht vollendet haben, in häuslicher Gemeinschaft leben und nicht Haushaltsvorstand sind, erhalten die Statusbezeichnung "Familienversicherte".

(5) 1Wenn Empfänger nicht mehr bedürftig im Sinne des Zwölften Buches (3) oder des Achten Buches (12) sind, meldet der Träger der Sozialhilfe (8) oder der öffentlichen Jugendhilfe (13) diese bei der jeweiligen Krankenkasse ab.
2Bei der Abmeldung hat der Trägers der Sozialhilfe (4) die Krankenversichertenkarte vom Empfänger einzuziehen und an die Krankenkasse zu übermitteln.
3Aufwendungen, die der Krankenkasse nach Abmeldung durch eine missbräuchliche Verwendung der Karte entstehen, hat der Trägers der Sozialhilfe (4) oder der öffentlichen Jugendhilfe (13) zu erstatten.
4Satz 3 gilt nicht in den Fällen, in denen die Krankenkasse auf Grund gesetzlicher Vorschriften oder vertraglicher Vereinbarungen verpflichtet ist, ihre Leistungspflicht vor der Inanspruchnahme der Leistung zu prüfen.

(6) 1Bei der Bemessung der Vergütungen nach 85 oder 85a ist die vertragsärztliche Versorgung der Empfänger zu berücksichtigen.
2Werden die Gesamtvergütungen nach 85 nach Kopfpauschalen berechnet, gelten die Empfänger als Mitglieder.
3aLeben mehrere Empfänger in häuslicher Gemeinschaft, gilt abweichend von Satz 2 nur der Haushaltsvorstand nach Absatz 3 als Mitglied;
3bdie vertragsärztliche Versorgung der Familienangehörigen, die nach 10 versichert wären, wird durch die für den Haushaltsvorstand zu zahlende Kopfpauschale vergütet.

(7) 1Die Aufwendungen, die den Krankenkassen durch die Übernahme der Krankenbehandlung nach den Absätzen 2 bis 6 entstehen, werden ihnen von den für die Hilfe zuständigen Trägern der Sozialhilfe (5) oder der öffentlichen Jugendhilfe (14) vierteljährlich erstattet.
2Als angemessene Verwaltungskosten einschließlich Personalaufwand für den Personenkreis nach Absatz 2 werden bis zu 5 vom Hundert der abgerechneten Leistungsaufwendungen festgelegt.
3Wenn Anhaltspunkte für eine unwirtschaftliche Leistungserbringung oder -gewährung vorliegen, kann der zuständige Träger der Sozialhilfe (6) oder der öffentlichen Jugendhilfe (14) von der jeweiligen Krankenkasse verlangen, die Angemessenheit der Aufwendungen zu prüfen und nachzuweisen.



A-4Strukturausgleich265-273
A-4Finanzausgleiche (F)265-273
T-1(weggefallen)265-267

_265   SGB-V
Finanzausgleich für aufwendige Leistungsfälle

1Die Satzungen der Landesverbände und der Verbände der Ersatzkassen können eine Umlage der Verbandsmitglieder vorsehen, um die Kosten für aufwendige Leistungsfälle und für andere aufwendige Belastungen ganz oder teilweise zu decken.
2aDie Hilfen können auch als Darlehen gewährt werden;
2bNäheres über Voraussetzungen, Rückzahlung und Verzinsung regelt die Satzung des Verbandes.



_265a   SGB-V (F)
Finanzielle Hilfen in besonderen Notlagen, zur Erhaltung der Wettbewerbsfähigkeit und zur Entschuldung (1)

(1) 1Die Satzungen der Bundesverbände der Krankenkassen und der Verbände der Ersatzkassen haben mit Wirkung für ihre Mitglieder und deren Mitgliedskassen Bestimmungen über die Gewährung finanzieller Hilfen

  1. in besonderen Notlagen einer Krankenkasse ihrer Kassenart oder zur Erhaltung deren Wettbewerbsfähigkeit oder

  2. zur Sicherstellung der Entschuldung der Krankenkassen ihrer Kassenart

vorzusehen.
2Näheres über Voraussetzungen, Umfang, Finanzierung und Durchführung der finanziellen Hilfen regeln die Satzungen.
3Abweichend von 64 Abs.1 Satz 1 des Vierten Buches können die Satzungsbestimmungen über die Hilfeleistungen nach Satz 1 Buchstabe b mit der Mehrheit der bei der Beschlussfassung anwesenden Mitglieder gefasst werden.

(2) 1Der Vorstand des Bundesverbandes oder des Verbandes der Ersatzkassen entscheidet über die Hilfe auf Antrag des Vorstands der Krankenkasse.
2Die Hilfen nach Absatz 1 Satz 1 können als Darlehen gewährt und befristet werden.
3Sie sollen mit Auflagen verbunden werden, die der Verbesserung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit dienen.

(3) 1Die Satzungsregelungen nach Absatz 1 Satz 1 Buchstabe b sind bis zum 31.Januar 2007 zu beschließen und müssen sicherstellen, dass der Umfang der Hilfeleistungen ausreicht, um bei den Krankenkassen der Kassenart den Abbau der am 31.Dezember 2005 bestehenden Verschuldung (2) bis zum 31.Dezember 2007 zu gewährleisten.
2Eine Verschuldung liegt vor, wenn die Summe von Betriebsmitteln, Rücklagen und Geldmitteln zur Anschaffung und Erneuerung von Verwaltungsvermögen einen negativen Vermögensstand ergibt (3).
3Die Satzung hat zu bestimmen, in welchem Umfang die Antrag stellende Krankenkasse zu diesem Zweck ihren allgemeinen Beitragssatz anheben muss.
4Bei der Aufteilung der Hilfen nach Satz 1 ist die unterschiedliche Leistungsfähigkeit der Krankenkassen der Kassenart, insbesondere der allgemeine Beitragssatz im Verhältnis zum durchschnittlichen Beitragssatzniveau der Kassenart und die Höhe der Finanzreserven, angemessen zu berücksichtigen.

(4) Abweichend von Absatz 3 Satz 1 können die Satzungsregelungen der Spitzenverbände nach Absatz 1 Satz 1 Buchstabe b vorsehen, dass die Verschuldung bis zum 31.Dezember 2008 abzubauen ist, wenn der jeweilige Spitzenverband bis zum 31.Januar 2007 nachprüfbar darlegt, warum auf Grund der besonderen Umstände bei Krankenkassen seiner Kassenart die Verschuldung nicht bis zum 31.Dezember 2007 abgebaut werden kann und wie der Abbau der Verschuldung bis zum 31.Dezember 2008 erfolgen soll.

(5) Die Krankenkassen, die am 31.Dezember 2005 eine Verschuldung aufweisen, haben bis zum 31.Januar 2007 ihrer Aufsichtsbehörde nachprüfbar darzulegen, wie die Verschuldung bis zum 31.Dezember 2007 beseitigt werden soll.

(6) Klagen gegen Bescheide zur Umsetzung der Satzungsregelung nach Absatz 1 Satz 1 Buchstabe b haben keine aufschiebende Wirkung.



_266   SGB-V (F)
Risikostrukturausgleich
Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich) (4)

(1) 1Zwischen den Krankenkassen wird jährlich ein Risikostrukturausgleich durchgeführt.
2Mit dem Risikostrukturausgleich werden die finanziellen Auswirkungen von Unterschieden in der Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder, der Zahl der nach 10 Versicherten und der Verteilung der Versicherten auf nach Alter und Geschlecht getrennte Versichertengruppen ( 267 Abs.2) zwischen den Krankenkassen ausgeglichen.
3Einnahmen- und Ausgabeunterschiede zwischen den Krankenkassen, die nicht auf die Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder, die Zahl der Versicherten nach 10 oder die Alters- oder Geschlechtsverteilung der Versichertengruppen nach 267 Abs.2 zurückzuführen sind, sind nicht ausgleichsfähig.

(1) (5) 1aDie Krankenkassen erhalten als Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ( 271) zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale, alters-, geschlechts- und risikoadjustierte Zu- und Abschläge zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen und Zuweisungen für sonstige Ausgaben ( 270);
1bdie Zuweisungen werden jeweils entsprechend 272 angepasst.
2Mit den alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zuweisungen wird jährlich ein Risikostrukturausgleich durchgeführt, mit dem die finanziellen Auswirkungen von Unterschieden in der Verteilung der Versicherten auf nach Alter und Geschlecht getrennte Versichertengruppen ( 267 Abs.2) und Morbiditätsgruppen ( 268) zwischen den Krankenkassen ausgeglichen werden.

(2) 1Die Höhe des Ausgleichsanspruchs oder der Ausgleichsverpflichtung einer Krankenkasse wird durch Vergleich ihres Beitragsbedarfs mit ihrer Finanzkraft ermittelt.
2Der Beitragsbedarf einer Krankenkasse ist die Summe ihrer standardisierten Leistungsausgaben.

1Die Grundpauschale und die alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zu- und Abschläge dienen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der Krankenkassen (6).

3 2 Die standardisierten Leistungsausgaben je Versicherten werden auf der Basis der durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten aller Krankenkassen jährlich so bestimmt, daß das Verhältnis der standardisierten Leistungsausgaben je Versicherten der Versichertengruppen zueinander dem Verhältnis der nach 267 Abs.3 für alle Krankenkassen ermittelten durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten der Versichertengruppen nach 267 Abs.2 zueinander entspricht.

(3) 1Die Finanzkraft einer Krankenkasse ist das Produkt aus den beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder und dem Ausgleichsbedarfssatz.
2Der Ausgleichsbedarfssatz entspricht dem Verhältnis der Beitragsbedarfssumme aller Krankenkassen zur Summe der beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder.
3Er ist in Hundertsteln festzusetzen.
4Übersteigt die Finanzkraft einer Krankenkasse ihren Beitragsbedarf, steht der überschießende Betrag den Krankenkassen zu, deren Beitragsbedarf ihre Finanzkraft übersteigt.

(3) (aufgehoben) (7)

(4) 1Bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 2 bleiben außer Betracht

  1. die von Dritten erstatteten Ausgaben,

  2. Aufwendungen für satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen, für Satzungsleistungen nach den 55 und 56 (1) sowie für Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch besteht,

  3. Aufwendungen, die im Risikopool ( 269) ausgeglichen werden.

2Aufwendungen für eine stationäre Anschlußrehabilitations ( 40 Abs.6 Satz 1) sowie Ausgaben, die auf Grund der Entwicklung und Durchführung von Programmen nach 137g entstehen und in der Rechtsverordnung nach Absatz 7, auch abweichend von Absatz 2 Satz 3, näher zu bestimmen sind (8), sind in die Ermittlung der durchschnittlichen Leistungsausgaben nach Satz 1 einzubeziehen.
3Die Aufwendungen für die Leistungen der Knappschaftsärzte und -zahnärzte werden in der gleichen Weise berechnet wie für Vertragsärzte und -zahnärzte.

(5) 1Das Bundesversicherungsamt führt den Ausgleich durch ermittelt die Höhe der Zuweisungen und weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu (9).
2Es gibt für die Ermittlung des Beitragsbedarfs und der Finanzkraft jeder Krankenkasse der Höhe der Zuweisung nach Absatz 2 Satz 1 jährlich (10) bekannt

  1. in Abständen von längstens drei Jahren das Verhältnis der durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Krankenkassen je Versicherten, nach Versichertengruppen ( 267 Abs.2) getrennt, zu den durchschnittlichen Leistungsausgaben aller am Ausgleichsverfahren teilnehmenden Krankenkassen je Versicherten auf der Grundlage der Datenerhebung nach 267,

    die Höhe der standardisierten Leistungsausgaben aller am Ausgleich beteiligten Krankenkassen je Versicherten, getrennt nach Versichertengruppen ( 267 Abs.2) und Morbiditätsgruppen ( 268 Abs.1), und (11)
  2. jährlich die auf der Grundlage der Verhältniswerte nach Nummer 1 standardisierten Leistungsausgaben aller am Ausgleich beteiligten Krankenkassen je Versicherten, getrennt nach Versichertengruppen ( 267 Abs.2), und

    die Höhe der alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zu- und Abschläge (12).
  3. (13) den Ausgleichsbedarfssatz nach Absatz 3.

3Das Bundesversicherungsamt kann zum Zwecke der einheitlichen Zuordnung und Erfassung der für die Berechnung maßgeblichen Daten über die Vorlage der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse hinaus weitere Auskünfte und Nachweise verlangen.

(6) 1Das Bundesversicherungsamt stellt im voraus für ein Kalenderjahr die Werte nach Absatz 5 Nr.2 und 3 vorläufig fest.
2Bei der Berechnung der von Krankenkassen zu leistenden Ausgleichszahlungen legen die Krankenkassen die Werte nach Satz 1, die zum 1.Oktober des Vorjahres erhobene Zahl ihrer Versicherten je Versichertengruppe nach 267 Abs.2 und die voraussichtliche Summe der beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder zugrunde.
3Nach Ablauf des Kalenderjahres sind der Beitragsbedarf und die Finanzkraft jeder Krankenkasse vom Bundesversicherungsamt aus den für dieses Jahr erstellten Geschäfts- und Rechnungsergebnissen und den zum 1.Oktober dieses Jahres erhobenen Versichertenzahlen der beteiligten Krankenkassen zu ermitteln.
4Die nach Satz 2 geleisteten Zahlungen gelten als Abschlagszahlungen.
5Sie sind nach Festsetzung des Beitragsbedarfs und der Finanzkraft nach Satz 3 mit den endgültig für das Geschäftsjahr zu leistenden Zahlungen auszugleichen.
6Die Durchführung von für den Risikostrukturausgleich erforderlichen Berechnungen und des Zahlungsverkehrs kann in der Rechtsverordnung nach Absatz 7 auf die Deutsche Rentenversicherung Bund (2) übertragen werden. Werden nach Abschluß der Ermittlung der Werte nach Satz 3 sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das Bundesversicherungsamt diese bei der Ermittlung beim nächsten Ausgleichsverfahren nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen.
7Klagen gegen Zahlungsbescheide im Risikostrukturausgleich einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten haben keine aufschiebende Wirkung.

(6) (14) 1Das Bundesversicherungsamt stellt im Voraus für ein Kalenderjahr die Werte nach Absatz 5 Satz 2 Nr.1 und 2 vorläufig fest.
2Es legt bei der Berechnung der Höhe der monatlichen Zuweisungen die Werte nach Satz 1, die zuletzt erhobene Zahl der Versicherten der Krankenkassen und die zum 1.Oktober des Vorjahres erhobene Zahl der Versicherten der Krankenkassen je Versichertengruppe nach 267 Abs.2 und je Morbiditätsgruppe nach 268 zugrunde.
3Nach Ablauf des Kalenderjahres ist die Höhe der Zuweisung für jede Krankenkasse vom Bundesversicherungsamt aus den für dieses Jahr erstellten Geschäfts- und Rechnungsergebnissen und den zum 1.Oktober dieses Jahres erhobenen Versichertenzahlen der beteiligten Krankenkassen zu ermitteln.
4Die nach Satz 2 erhaltenen Zuweisungen gelten als Abschlagszahlungen.
5Sie sind nach der Ermittlung der endgültigen Höhe der Zuweisung für das Geschäftsjahr nach Satz 3 auszugleichen.
6Werden nach Abschluss der Ermittlung der Werte nach Satz 3 sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das Bundesversicherungsamt diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen.
7Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im Risikostrukturausgleich einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten haben keine aufschiebende Wirkung.

(7) 1Das Bundesministerium für Gesundheit (3) regelt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über

  1. die Ermittlung der Höhe der Grundpauschale nach Absatz 1 Satz 1 und ihre Bekanntgabe an die Versicherten, (15)der Werte nach Absatz 5 sowie die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikoausgleichsverfahrens erforderlichen Daten,

  2. adie Abgrenzung der zu berücksichtigenden beitragspflichtigen Einnahmen nach Absatz 3 und (16) der Leistungsausgaben nach Absatz 2, 4 und 5;
    bdabei können für in 267 Abs.3 genannte Versichertengruppen abweichend von Absatz 2 Satz 3 besondere Standardisierungsverfahren und Abgrenzungen für die Berücksichtigung des Krankengeldes oder der beitragspflichten Einnahmen (16) geregelt werden,

  2a.
(17) die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der sonstigen Ausgaben nach 270 sowie die Kriterien der Zuweisung der Mittel zur Deckung dieser Ausgaben,
  1. adie Abgrenzung der zu berücksichtigenden Versichertengruppen nach 267 Abs.2;
    bhierzu gehört auch die Festlegung der Krankheiten nach 137f Abs.2 Satz 3, die Gegenstand von Programmen nach 137g sein können, der Anforderungen an die Zulassung dieser Programme sowie der für die Durchführung dieser Programme für die jeweiligen Krankheiten erforderlichen personenbezogenen Daten einschließlich der Altersabstände zwischen den Altersgruppen, auch abweichend von 267 Abs.2,

  2. die Berechnungsverfahren einschließlich von Veränderungen des vorläufigen Ausgleichsbedarfssatzes zum Abbau von Überschüssen oder Fehlbeträgen sowie die Durchführung des Zahlungsverkehrs einschließlich der Stelle, der die Berechnungen und die Durchführung des Zahlungsverkehrs übertragen werden können (18),

  3. die Fälligkeit der Beträge und die Erhebung von Säumniszuschlägen,

  4. das Verfahren und die Durchführung des Ausgleichs,

  5. die Festsetzung der Stichtage und Fristen nach 267; anstelle des Stichtages nach 267 Abs.2 kann ein Erhebungszeitraum bestimmt werden,

  6. (19)die von den Krankenkassen, den Rentenversicherungsträgern und den Leistungserbringern mitzuteilenden Angaben,

  7. (19)die Berücksichtigung des Arbeitgeberbeitrags nach 249b auch abweichend von Absatz 2 bis 6.

  8. (19)die Verringerung der standardisierten Leistungsausgaben um die im Risikopool ausgeglichenen Ausgaben sowie die Berücksichtigung nachträglicher Veränderungen der Ausgleichsbeträge im Risikopool,

  9. (19)die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der Prüfung nach 274 befassten Stellen einschließlich der Folgen fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht prüfbarer Daten sowie das Verfahren der Prüfung und der Prüfkriterien, auch abweichend von 274.

   9

(20) die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der Prüfung nach 274 befassten Stellen einschließlich der Folgen fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht prüfbarer Daten sowie das Verfahren der Prüfung und der Prüfkriterien, auch abweichend von 274.

2Abweichend von Satz 1 können die Verordnungsregelungen zu Absatz 4 Satz 2 und Satz 1 Nr.3 ohne Zustimmung des Bundesrates erlassen werden.

(8) (21) Für Ausgleichszahlungen, die bis zum Ablauf des Fälligkeitstages nicht geleistet werden, ist für jeden angefangenen Monat der Säumnis ein Säumniszuschlag in Höhe von 1 vom Hundert des rückständigen Betrags zu zahlen.

(9) Die Landwirtschaftlichen Krankenkassen nehmen am Risikostrukturausgleich nicht teil.

(10) (22) Für die Durchführung des Jahresausgleichs für das Berichtsjahr 2008 und für Korrekturen der Berichtsjahre bis einschließlich 2008 ist 266 in der bis zum 31.Dezember 2008 geltenden Fassung zugrunde zu legen.



_267   SGB-V (F)
Datenerhebungen zum Risikostrukturausgleich

(1) Die Krankenkassen erheben für jedes Geschäftsjahr nicht versichertenbezogen

  1. die Leistungsausgaben und Beitragseinnahmen in der Gliederung und nach den Bestimmungen des Kontenrahmens,

  2. die beitragspflichtigen Einnahmen, getrennt nach allgemeiner Krankenversicherung und Krankenversicherung der Rentner.

(1) (3) Die Krankenkassen erheben für jedes Geschäftsjahr nicht versichertenbezogen die Leistungsausgaben in der Gliederung und nach den Bestimmungen des Kontenrahmens.

(2) 1Die Krankenkassen erheben jährlich zum 1.Oktober die Zahl der Mitglieder und der nach 10 versicherten Familienangehörigen nach Altersgruppen mit Altersabständen von fünf Jahren, getrennt nach Mitgliedergruppen und Geschlecht.

2Die Trennung der Mitgliedergruppen erfolgt nach den in den 241 bis 247 genannten Merkmalen.
2Die Trennung der Mitgliedergruppen erfolgt danach, ob

  1. die Mitglieder bei Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung haben oder

  2. die Mitglieder keinen Anspruch auf Krankengeld haben oder ob die Krankenkasse den Umfang der Leistungen auf Grund von Vorschriften dieses Buches beschränkt hat (4).

3Die Zahl der Personen, deren Erwerbsfähigkeit nach den 43 und 45 des Sechsten Buches gemindert ist, wird in der Erhebung nach Satz 1 als eine gemeinsame weitere Mitgliedergruppe getrennt erhoben.

4Die Zahl der Versicherten, die in zugelassenen und mit zugelassenen Leistungserbringern vertraglich vereinbarten Programmen nach 137g eingeschrieben sind, wird in der Erhebung nach den Sätzen 1 bis 3 je Krankheit in weiteren Versichertengruppen getrennt erhoben (5).

(3) 1aDie Krankenkassen erheben in Abständen von längstens drei Jahren, erstmals für das Geschäftsjahr 1994, nicht versichertenbezogen die in Absatz 1 genannten Leistungsausgaben und die Krankengeldtage auch getrennt nach den Altersgruppen gemäß Absatz 2 Satz 1 und nach dem Geschlecht der Versicherten, die Krankengeldausgaben nach 44 und die Krankengeldtage zusätzlich gegliedert nach den in den 241 bis 243 Absatz 2 Satz 2 (6) genannten Mitgliedergruppen;
1bdie Ausgaben für Mehr- und Erprobungsleistungen und für Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch besteht, werden mit Ausnahme der Leistungen nach 266 Abs.4 Satz 2 nicht erhoben.
2Bei der Erhebung nach Satz 1 sind die Leistungsausgaben für die Gruppe der Personen, deren Erwerbsfähigkeit nach den 43 und 45 des Sechsten Buches gemindert ist, getrennt zu erheben.
3Die Leistungsausgaben für die Gruppen der Versicherten nach Absatz 2 Satz 4 sind bei der Erhebung nach den Sätzen 1 bis 3 nach Versichertengruppen getrennt zu erheben.
4Die Erhebung der Daten nach den Sätzen 1 bis 3 kann auf für die Region und die Krankenkassenart repräsentative Stichproben im Bundesgebiet oder in einzelnen Ländern begrenzt werden.
5Der Gesamtumfang der Stichproben beträgt höchstens 10 vom Hundert aller in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten.

(4) Die Krankenkassen legen die Ergebnisse der Datenerhebung nach den Absätzen 1 und 3 bis zum 31.Mai des Folgejahres, die Ergebnisse der Datenerhebung nach Absatz 2 spätestens drei Monate nach dem Erhebungsstichtag über ihre Spitzenverbände den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (7) der in der Rechtsverordnung nach 266 Abs.7 genannten Stelle auf maschinell verwertbaren Datenträgern vor.

(5) 1Für die Datenerfassung nach Absatz 3 können die hiervon betroffenen Krankenkassen auf der Krankenversichertenkarte auch Kennzeichen für die Mitgliedergruppen nach Absatz 3 Satz 1 bis 3 verwenden.
2Enthält die Krankenversichertenkarte Kennzeichnungen nach Satz 1, übertragen Ärzte und Zahnärzte diese Kennzeichnungen auf die für die vertragsärztliche Versorgung verbindlichen Verordnungsblätter und Überweisungsscheine oder in die entsprechenden elektronischen Datensätze.
3aDie Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und die Leistungserbringer verwenden die Kennzeichen nach Satz 1 bei der Leistungsabrechnung;
3bsie weisen zusätzlich die Summen der den einzelnen Kennzeichen zugeordneten Abrechnungsbeträge in der Leistungsabrechnung gesondert aus.
4Andere Verwendungen der Kennzeichen nach Satz 1 sind unzulässig.
5Die Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und die Leistungserbringer stellen die für die Datenerfassung nach den Absätzen 1 bis 3 notwendigen Abrechnungsdaten in geeigneter Weise auf maschinell verwertbaren Datenträgern zur Verfügung.

(6) 1Die Krankenkassen übermitteln den Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung über ihre Spitzenverbände den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (8) die Kennzeichen nach 293 Abs.1 sowie die Versicherungsnummern nach 147 des Sechsten Buches der bei ihnen pflichtversicherten Rentner.
2Die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung melden den zuständigen Krankenkassen über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich bis zum 31.Dezember auf der Grundlage der Kennzeichen nach Satz 1 die Information, welche Versicherten eine Rente wegen Erwerbsminderung oder eine Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrente erhalten (15).
3aDie Träger der gesetzlichen Rentenversicherung können die Durchführung der Aufgaben nach Satz 2 auf die Deutsche Post AG übertragen;
3bdie Krankenkassen übermitteln über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen die Daten nach Satz 1 in diesem Fall an die Deutsche Post AG (15).
4 119 Abs.6 Satz 1 des Sechsten Buches gilt (15).
5Die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung oder die nach Satz 3 beauftragte Stelle löschen die Daten nach Satz 1, sobald sie ihre Aufgaben nach diesem Absatz durchgeführt haben (15).
6Die Krankenkassen dürfen die Daten nur für die Datenerhebung nach den Absätzen 1 bis 3 verwenden (15).
7Die Daten nach Satz 2 sind zu löschen, sobald der Risikostrukturausgleich nach 266 durchgeführt und abgeschlossen ist (15).

(7) Die Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30.April 1993

  1. das Nähere über den Erhebungsumfang, die Auswahl der Regionen und der Stichprobenverfahren nach Absatz 3,

  2. das Nähere über das Verfahren der Kennzeichnung nach Absatz 5 Satz 1,

  3. mit den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen in den Vereinbarungen nach 295 Abs.3 das Nähere über das Verfa hren nach Absatz 5 Satz 2 bis 4,

  4. einheitlich und gemeinsam mit der Deutschen Rentenversicherung Bund (1) das Nähere über das Verfahren der Meldung nach Absatz 6.

(7) (11) 1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt das Nähere über

  1. den Erhebungsumfang, die Auswahl der Regionen und der Stichprobenverfahren nach Absatz 3 und

  2. das Verfahren der Kennzeichnung nach Absatz 5 Satz 1.

2Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart

  1. mit den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen in den Vereinbarungen nach 295 Abs.3 das Nähere über das Verfahren nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 und

  2. mit der Deutschen Rentenversicherung Bund das Nähere über das Verfahren der Meldung nach Absatz 6.

(8) (12) Kommen die Vereinbarungen nach Absatz 7 bis zum 30. April 1993 nicht zustande, bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit (2) das Nähere über die Erhebung und Verarbeitung der Daten.

(9) Die Kosten werden getragen

  1. für die Erhebung nach den Absätzen 1 und 2 von den betroffenen Krankenkassen,

  2. für die Erhebung nach Absatz 3 von den Spitzenverbänden der jeweils betroffenen Krankenkassen vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen (13),

  3. für die Erhebung und Verarbeitung der Daten nach Absatz 5 von den Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und den übrigen Leistungserbringern,

  4. für die Meldung nach Absatz 6 von den Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung.

(10) Die Absätze 1 bis 9 gelten nicht für die Landwirtschaftlichen Krankenkassen.

(11) (14)Für die Durchführung des Jahresausgleichs für das Berichtsjahr 2008 und für Korrekturen der Berichtsjahre bis einschließlich 2008 ist 267 in der bis zum 31.Dezember 2008 geltenden Fassung zugrunde zu legen.



T-2Finanzausgleich268-270

_268   SGB-V (F)
Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs

(1) 1Die Versichertengruppen nach 266 Abs.1 Satz 2 und 3 und die Gewichtungsfaktoren nach 266 Abs.2 Satz 3 266 Abs.2 Satz 2 (6) sind vom 1.Januar 2009 (2) an abweichend von 266 nach Klassifikationsmerkmalen zu bilden (Morbiditätsgruppen) (7), die zugleich

  1. die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigen,

  2. an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der zugeordneten Versicherten orientiert sind,

  3. Anreize zu Risikoselektion verringern,

    (8) keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen und

  4. Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung fördern und

    (8) 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen zugrunde legen.
  5. praktikabel und kontrollierbar sind.

2Im Übrigen gilt 266.

(2) 1Das Bundesministerium für Gesundheit regelt bis zum 31.Dezember 2009 durch Rechtsverordnung nach 266 Abs.7 mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere zur Umsetzung der Vorgaben nach Absatz 1 (3).
2Dabei ist ein einvernehmlicher Vorschlag der Spitzenverbände der Krankenkassen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (9) zur Bestimmung der Versichertengruppen und Gewichtungsfaktoren sowie ihrer Klassifikationsmerkmale nach Absatz 1 einzubeziehen.
3Bei der Gruppenbildung sind auch internationale Erfahrungen mit Klassifikationsmodellen direkter Morbiditätsorientierung zu berücksichtigen.
4aIn der Verordnung ist auch zu bestimmen, ob einzelne oder mehrere der bis zum 31.Dezember 2008 (4) geltenden Kriterien zur Bestimmung der Versichertengruppen neben den in Absatz 1 Satz 1 genannten Vorgaben weitergelten;
4b 266 Abs.7 Nr.3 gilt.
5Für die Auswahl geeigneter Gruppenbildungen, Gewichtungsfaktoren und Klassifikationsmerkmale gibt das Bundesministerium für Gesundheit (1) eine wissenschaftliche Untersuchung in Auftrag.
6Es hat sicherzustellen, dass die Untersuchung bis zum 31.Dezember 2003 abgeschlossen ist.

(3) 1Für die Vorbereitung der Gruppenbildung und Durchführung der Untersuchung nach Absatz 2 Satz 5 erheben die Krankenkassen für die Jahre 2001 und 2002 als Stichproben entsprechend 267 Abs.3 Satz 3 und 4 bis zum 15.August des jeweiligen Folgejahres getrennt nach den Versichertengruppen nach 267 Abs.2 je Versicherten die Versichertentage und die Leistungsausgaben in der Gliederung und nach den Bestimmungen des Kontenrahmens in den Bereichen

  1. Krankenhaus einschließlich der Angaben nach 301 Abs.1 Satz 1 Nr.6, 7 und 9 sowie die Angabe des Tages der Aufnahme und der Aufnahmediagnosen nach 301 Abs.1 Satz 1 Nr.3, jedoch ohne das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution und ohne die Uhrzeit der Entlassung,

  2. stationäre Anschlussrehabilitation einschließlich der Angaben nach 301 Abs.4 Satz 1 Nr.5 und 7, jedoch ohne das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,

  3. Arzneimittel einschließlich des Kennzeichens nach 300 Abs.1 Nr.1,

  4. Krankengeld nach 44 einschließlich der Angaben nach 295 Abs.1 Satz 1 Nr.1,

  5. vertragsärztliche Versorgung einschließlich der Angaben nach 295 Abs.1 Satz 1 Nr.2 sowie der abgerechneten Punktzahlen und Kosten und der Angaben nach 295 Abs.1 Satz 4, jedoch ohne den Tag der Behandlung,

  6. der Leistungserbringer nach 302 einschließlich der Diagnose, des Befunds und des Tages der Leistungserbringung, jedoch ohne die Leistungen nach Art, Menge und Preis sowie ohne die Arztnummer des verordnenden Arztes,

  7. die nach den Nummern 1 bis 6 nicht erfassten Leistungsausgaben ohne die Leistungsausgaben nach 266 Abs.4 Satz 1.

2Die für die Stichprobe erforderlichen versichertenbezogenen Daten sind zu pseudonymisieren.
3Der Schlüssel für die Herstellung des Pseudonyms ist vom Beauftragten für den Datenschutz der Krankenkasse aufzubewahren und darf anderen Personen nicht zugänglich gemacht werden.
4Die Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen übermitteln den Krankenkassen die erforderlichen Daten zu Satz 1 Nr.5 bis spätestens 1.Juli des Folgejahres.
5Die Daten sind vor der Übermittlung mit einem Pseudonym je Versicherten zu versehen, das den Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen hierfür von den Krankenkassen übermittelt wird.
6Die Krankenkassen übermitteln die Daten nach Satz 1 in pseudonymisierter und maschinenlesbarer Form über ihren Spitzenverband an das Bundesversicherungsamt.
7Die Herstellung des Versichertenbezugs ist zulässig, soweit dies für die Berücksichtigung nachträglicher Veränderungen der nach Satz 6 übermittelten Daten erforderlich ist.
8Über die Pseudonymisierung in der Krankenkasse und über jede Herstellung des Versichertenbezugs ist eine Niederschrift anzufertigen.
9Die Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen bis zum 31.März 2002 im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in ihrer Vereinbarung nach 267 Abs.7 Nr.1 und 2 sowie in Vereinbarungen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen der übrigen Leistungserbringer gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen das Nähere über den Umfang der Stichproben und das Verfahren der Datenerhebung und -übermittlung.
10In der Vereinbarung nach Satz 9 kann die Stichprobenerhebung ergänzend auch auf das erste Halbjahr 2003 erstreckt werden.
11 267 Abs.9 und 10 gilt.
12Kommen die Vereinbarungen nach Satz 9 nicht zustande, bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit (1) bis zum 30.Juni 2002 in der Rechtsverordnung nach 266 Abs.7 das Nähere über das Verfahren.
13Die Rechtsverordnung bestimmt außerdem, welche der in Satz 1 genannten Daten vom 1.Januar 2005 an für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs sowie für seine weitere Entwicklung (5) zu erheben sind, sowie Verfahren und Umfang dieser Datenerhebung; im Übrigen gilt 267.



_269   SGB-V (F)
Solidarische Finanzierung aufwändiger Leistungsfälle (Risikopool)

(1) 1Ergänzend zum Risikostrukturausgleich ( 266) werden die finanziellen Belastungen für aufwändige Leistungsfälle vom 1.Januar 2002 an zwischen den Krankenkassen teilweise ausgeglichen.
2Übersteigt die Summe der Leistungsausgaben einer Krankenkasse für Krankenhausbehandlung einschließlich der übrigen stationär erbrachten Leistungen, Arznei- und Verbandmittel, nichtärztliche Leistungen der ambulanten Dialyse, Krankenund Sterbegeld für einen Versicherten (ausgleichsfähige Leistungsausgaben) im Geschäftsjahr abzüglich der von Dritten erstatteten Ausgaben die Ausgabengrenze (Schwellenwert) nach Satz 3, werden 60 vom Hundert des übersteigenden Betrags aus dem gemeinsamen Risikopool aller Krankenkassen finanziert.
3Der Schwellenwert beträgt in den Jahren 2002 und 2003 20.450 Euro und ist in den Folgejahren entsprechend der prozentualen Veränderung der monatlichen Bezugsgröße nach 18 Abs.1 des Vierten Buches anzupassen.
4aDer Risikopool wird aus der hierfür zu ermittelnden Finanzkraft aller Krankenkassen finanziert;
4bdazu wird ein gesonderter Ausgleichsbedarfssatz ermittelt.
5 266 Abs.3 gilt entsprechend.
6Abweichend von Satz 2 werden die Leistungsausgaben für Leistungen der nichtärztlichen ambulanten Dialyse für das Ausgleichsjahr 2002 nicht berücksichtigt.

(2) Für die getrennt vom Risikostrukturausgleich zu ermittelnden Ausgleichsansprüche und -verpflichtungen jeder Krankenkasse, die Ermittlung der ausgleichsfähigen Leistungsausgaben, die Durchführung des Risikopools, das monatliche Abschlagsverfahren und die Säumniszuschläge gilt 266 Abs.2 Satz 1, Abs.4 Satz 1 Nr.1 und 2, Satz 2, Abs.5 Satz 1, 2 Nr.3, Satz 3, Abs.6, 8 und 9 entsprechend.

(3) 1Für die Ermittlung der Ausgleichsansprüche und -verpflichtungen aus dem Risikopool erheben die Krankenkassen jährlich die Summe der Leistungsausgaben nach Absatz 1 Satz 2 je Versicherten.
2aDie auf den einzelnen Versicherten bezogene Zusammenführung der Daten nach Satz 1 durch die Krankenkasse ist nur für die Berechnung der Schwellenwertüberschreitung zulässig;
2bder zusammengeführte versichertenbezogene Datensatz ist nach Abschluss dieser Berechnung unverzüglich zu löschen.
3Überschreitet die Summe der Leistungsausgaben für einen Versicherten den Schwellenwert nach Absatz 1 Satz 3, melden die Krankenkassen diese Leistungsausgaben unter Angabe eines Pseudonyms über ihre Spitzenverbände den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (2) dem Bundesversicherungsamt.
4Die Herstellung des Versichertenbezugs ist zulässig, soweit dies für die Prüfung der nach Satz 3 gemeldeten Leistungsausgaben oder die Berücksichtigung nachträglicher Veränderungen der ausgleichsfähigen Leistungsausgaben erforderlich ist.
5Für die Erhebung und Meldung der Leistungsausgaben, der beitragspflichtigen Einnahmen, der Zahl der Versicherten und die Abgrenzung der Versichertengruppen gilt im Übrigen 267 Abs.1 bis 4 und 10 entsprechend.
6 267 Abs.9 gilt.

(4) Das Bundesministerium für Gesundheit (1) regelt in der Rechtsverordnung nach 266 Abs.7 das Nähere über

  1. die Abgrenzung der für den Risikopool erforderlichen Daten, der ausgleichsfähigen Leistungsausgaben und die Ermittlung der Schwellenwerte nach Absatz 1 sowie das Nähere über die Berücksichtigung der von Dritten erstatteten Ausgaben nach Absatz 1 Satz 2,

  2. die Berechnungsverfahren, die Fälligkeit der Beträge, die Erhebung von Säumniszuschlägen, das Verfahren und die Durchführung des Ausgleichs,

  3. die von den Krankenkassen und den Leistungserbringern mitzuteilenden Angaben,

  4. die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikopools erforderlichen Rechenwerte,

  5. die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der Prüfung nach 274 befassten Stellen einschließlich der Folgen fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht prüfbarer Daten sowie das Verfahren der Prüfung und der Prüfkriterien, auch abweichend von 274.

(5) 1Das Nähere zur Erhebung und Abgrenzung der Daten und Datenträger und zur einheitlichen Gestaltung des Pseudonyms nach Absatz 3 vereinbaren die Spitzenverbände der Krankenkassen im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt legt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt fest (3) in der Vereinbarung nach 267 Abs.7 Nr.1 und 2.
2Kommt die Vereinbarung nach Satz 1 bis zum 30.April 2002 nicht zustande, bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit (1) das Nähere in der Rechtsverordnung nach 266 Abs.7.

(6) (4) Der Risikopool wird letztmalig für das Geschäftsjahr durchgeführt, das dem Jahr vorausgeht, in dem die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs nach 268 Abs.1 in Kraft tritt.

(7) (5) Für die Durchführung des Risikopools für das Berichtsjahr 2008 und für Korrekturen der Berichtsjahre bis einschließlich 2008 ist 269 in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung zugrunde zu legen.



_270   SGB-V (F)
Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für sonstige Ausgaben (1)

(1) Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen zur Deckung

(2) 1Für die Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach Absatz 1 erheben die Krankenkassen nicht versichertenbezogen jährlich die Aufwendungen nach 266 Abs.4 Satz 1 Nr.2 und die Verwaltungsausgaben.
2 267 Abs.4 gilt entsprechend.



_271   SGB-V (F)
Gesundheitsfonds (1)

(1) Das Bundesversicherungsamt verwaltet als Sondervermögen (Gesundheitsfonds) die eingehenden Beträge aus:

  1. den von den Einzugsstellen nach 28k Abs.1 Satz 1 des Vierten Buches und nach 252 Abs.2 Satz 3 eingezogenen Beiträgen für die gesetzliche Krankenversicherung,

  2. den Beiträgen aus Rentenzahlungen nach 255,

  3. den Beiträgen nach 28k Abs.2 des Vierten Buches,

  4. der Beitragszahlung nach 252 Abs.2 und

  5. den Bundesmitteln nach 221.

(2) 1Der Gesundheitsfonds hat eine Liquiditätsreserve aufzubauen, aus der unterjährige Schwankungen in den Einnahmen und bei der Festsetzung des einheitlichen Betrags nach 266 Abs.2 nicht berücksichtigte Einnahmeausfälle zu decken sind.
2Das Nähere über Höhe und Aufbau der Liquiditätsreserve wird in der Rechtsverordnung nach 241 Abs.1 festgelegt.

(3) 1Reicht die Liquiditätsreserve nicht aus, um alle Zuweisungen nach 266 Abs.1 Satz 1 zu erfüllen, leistet der Bund dem Gesundheitsfonds ein nicht zu verzinsendes Liquiditätsdarlehen in Höhe der fehlenden Mittel.
2Das Darlehen ist im Haushaltsjahr zurückzuzahlen.
3Die jahresendliche Rückzahlung ist durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen.
4Abweichend von Satz 2 sind Darlehen, die vom 1.Januar bis 31.Dezember 2009 an den Gesundheitsfonds ausgezahlt wurden, spätestens zum 31.Dezember 2010 zurückzuzahlen.

(4) Die im Laufe eines Jahres entstehenden Kapitalerträge werden dem Sondervermögen gutgeschrieben.

(5) Die Mittel des Gesundheitsfonds sind so anzulegen, dass sie für den in den 266, 269 und 270 genannten Zweck verfügbar sind.

(6) 1Die dem Bundesversicherungsamt bei der Verwaltung des Fonds entstehenden Ausgaben einschließlich der Ausgaben für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs werden aus den Einnahmen des Gesundheitsfonds gedeckt.
2Das Nähere regelt die Rechtsverordnung nach 266 Abs.7.



_272   SGB-V (F)
Übergangsregelungen zur Einführung des Gesundheitsfonds (1)

(1) 1Bei der Ermittlung der Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ist sicherzustellen, dass sich die Be- und Entlastungen auf Grund der Einführung des Gesundheitsfonds für die in einem Land tätigen Krankenkassen in jährlichen Schritten von jeweils höchstens 100 Millionen Euro aufbauen.
2Hierfür stellt das Bundesversicherungsamt für jedes Ausgleichsjahr und für jedes Land die Höhe der fortgeschriebenen Einnahmen der Krankenkassen für die in einem Land wohnhaften Versicherten den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ohne Berücksichtigung des 272 gegenüber.
3Dabei sind als Einnahmen die fiktiven Beitragseinnahmen auf Grund der am 31.Dezember 2008 geltenden Beitragssätze, bereinigt um Ausgleichsansprüche und -verpflichtungen auf Grund des Risikostrukturausgleichs und des Risikopools in der bis zum 31.Dezember 2006 geltenden Fassung und fortgeschrieben entsprechend der Veränderungsrate nach 71 Abs.3 zu berücksichtigen.

(2) 1Ergibt die Gegenüberstellung nach Absatz 1, dass die Belastungswirkungen in Bezug auf die in einem Land tätigen Krankenkassen den nach Absatz 1 Satz 1 jeweils maßgeblichen Betrag übersteigen, sind die Zuweisungen an die Krankenkassen für deren Versicherte mit Wohnsitz in dem Land, bei dem die höchste Überschreitung festgestellt worden ist, im Jahresausgleich für das jeweilige Ausgleichsjahr so zu verändern, dass dieser Betrag genau erreicht wird.
2Die Zuweisungen an die Krankenkassen für deren Versicherte in den übrigen Ländern sind in dem Verhältnis zu verändern, in dem der Überschreitungsbetrag nach Satz 1 zu dem nach Absatz 1 Satz 1 jeweils maßgeblichen Betrag steht.
3In den Folgejahren nach 2009 ist das Ergebnis der rechnerischen Durchführung des Risikostrukturausgleichs und des Risikopools nach Absatz 1 Satz 2 und 3 länderbezogen um jährlich jeweils 100 Millionen Euro zu erhöhen.

(3) Die Regelungen des Absatzes 1 finden letztmalig in dem Jahr Anwendung, in dem erstmalig in keinem Bundesland eine Überschreitung des nach Absatz 1 Satz 1 jeweils maßgeblichen Betrags festgestellt wurde.

(4) Das Nähere zur Umsetzung der Vorgaben des Absatzes 1 sowie die Festlegung von Abschlagszahlungen wird durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates geregelt.
2Dies gilt auch für die Festlegung der Vorgaben für ein von der Bundesregierung in Auftrag zu gebendes Gutachten.
3In diesem sind bereits vor Inkrafttreten des Gesundheitsfonds die Auswirkungen nach Absatz 1 zu quantifizieren.



_273   SGB-V
(weggefallen)



A-5Prüfung274

_274   SGB-V (F)
Prüfung der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung

(1) 1Das Bundesversicherungsamt und die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder haben mindestens alle fünf Jahre die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der ihrer Aufsicht unterstehenden Krankenkassen zu prüfen.
2Das Bundesministerium für Gesundheit (1) hat mindestens alle fünf Jahre die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der Spitzenverbände der Krankenkassen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (2) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder haben mindestens alle fünf Jahre die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der Landesverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen sowie der Ausschüsse und der Geschäftsstelle Prüfstelle und des Beschwerdeausschusses (2) nach 106 zu prüfen.
3Das Bundesministerium für Gesundheit (1) kann die Prüfung der bundesunmittelbaren Krankenkassen, der Spitzenverbände der Krankenkassen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (3) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder können die Prüfung der landesunmittelbaren Krankenkassen, der Landesverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen auf eine öffentlich-rechtliche Prüfungseinrichtung übertragen, die bei der Durchführung der Prüfung unabhängig ist, oder eine solche Prüfungseinrichtung errichten.
4aDie Prüfung hat sich auf den gesamten Geschäftsbetrieb zu erstrecken;
4bsie umfaßt die Prüfung seiner Gesetzmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit.
5Die Krankenkassen, die Verbände der Krankenkassen, die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auf Verlangen alle Unterlagen vorzulegen und alle Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung der Prüfung erforderlich sind.

(2) 1Die Kosten, die den mit der Prüfung befaßten Stellen entstehen, tragen die Krankenkassen und die Verbände nach dem Verhältnis der beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder.
2Das Nähere über die Erstattung der Kosten einschließlich der zu zahlenden Vorschüsse regeln für die Prüfung der bundesunmittelbaren Krankenkassen und der Spitzenverbände des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (4) das Bundesministerium für Gesundheit (1), für die Prüfung der landesunmittelbaren Krankenkassen und der Landesverbände die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder.
3Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen tragen die Kosten der bei ihnen durchgeführten Prüfungen.
4Die Kosten werden nach dem tatsächlich entstandenen Personal- und Sachaufwand berechnet.
5Der Berechnung der Kosten für die Prüfung der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sind die vom Bundesministerium des Innern erstellten Übersichten über die Personalkostenansätze des laufenden Rechnungsjahres für Beamte, Angestellte und Lohnempfänger einschließlich der Sachkostenpauschale eines Arbeitsplatzes/Beschäftigten in der Bundesverwaltung, der Berechnung der Kosten für die Prüfung der Kassenärztlichen Vereinigungen die entsprechenden, von der zuständigen obersten Landesbehörde erstellten Übersichten zugrunde zu legen.
6Fehlt es in einem Land an einer solchen Übersicht, gilt die Übersicht des Bundesministeriums des Innern entsprechend.
7Zusätzlich zu den Personalkosten entstehende Verwaltungsausgaben sind den Kosten in ihrer tatsächlichen Höhe hinzuzurechnen.
8Die Personalkosten sind pro Prüfungsstunde anzusetzen.
9Die Kosten der Vor- und Nachbereitung der Prüfung einschließlich der Abfassung des Prüfberichts und einer etwaigen Beratung sind einzubeziehen.
10Die von den Krankenkassen und ihren Verbänden nach Satz 1 zu tragenden Kosten werden um die Kosten der Prüfungen der kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vermindert.

(3) 1Das Bundesministerium für Gesundheit (1) kann mit Zustimmung des Bundesrates allgemeine Verwaltungsvorschriften für die Durchführung der Prüfungen erlassen.
2Dabei ist ein regelmäßiger Erfahrungsaustausch zwischen den Prüfungseinrichtungen vorzusehen.

(4) (5) Der Bundesrechnungshof prüft die Haushalts- und Wirtschaftsführung der gesetzlichen Krankenkassen, ihrer Verbände und Arbeitsgemeinschaften.




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